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VERSE  MA COTISATION à l’Association AUTISME PAU BEARN PYRENEES
PERE :   15 €.............................................................

MERE :  15 €.............................................................

Nom - prénom de l'enfant : .........................................

Date de naissance de l'enfant : ....................................

AUTRE    5 € .............................................................
Précisez : ..................................................................
FAIT UN DON DE  ......................................................



Merci de libeller le chèque à l’ordre de AUTISME PAU BEARN PYRENEES
 
Fait à ................................................ le .........................2019

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